沅江市醫療保障局
沅醫保處字〔2024〕3號
當事人（姓名或名稱）：沅江xxxxxx有限公司
主體資格證件名稱及號碼：沅江xx公司914309xxxx39R
住所或地址： 沅江市xx號
法定代表人（主要負責人）：郭xx，沅江xx院長
根據益陽市醫療保障局交辦案件，發現沅江xxxxxx有限公司存在違反診療規范為患者提供不必要的住院醫藥服務、重復收費等違規使用醫療保障基金問題。
2024年12月16日，經我局領導批準，對當事人予以立案調查。
經依法依規依程序立案調查，當事人存在以下事實：
1. 未按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務：經現場檢查，詢問醫院相關工作人員，發現該院針灸一室收治的住院患者均病情較輕，僅需每天進行中醫理療，且部分患者住院期間做完理療就離院回家。查閱患者病歷發現部分住院患者住院期間未開展任何檢查及輸液治療，僅開展理療診療項目。
2. 重復收費：通過大數據分析發現該院存在收取住院診查費的數量超過總住院天數，屬于重復收費。經統計，該院2023.9.1-2024.12.5期間超收住院診查費1708次，涉及醫療費用34160元。
3.重復收費：根據《湖南省醫療保障局關于規范整合部分中醫類醫療服務價格項目的通知》湘醫保發〔2024〕40號文件規定，2024年10月1日起“常規針法”價格構成包含“必要時行儀器輔助操作等過程中所需的人力資源和基本物質資源消耗，包含設備收入及維護成本”。經現場檢查及詢問相關工作人員，該院2024年10月1日至2024年12月5日期間在收治患者時利用電針儀使扎入患者穴位的銀針產生振動、電流，實際屬于“儀器輔助操作”，包含在“常規針法”的價格構成中，而該院在收取“常規針法”的費用的同時加收“儀器針法”費用，“儀器針法”屬于重復收費。經統計，該院2024年10月1日—2024年12月5日期間不合理收取“儀器針法”1583次，涉及醫療費用45619元。
當事人未執行《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條第一款的規定，違規使用醫療保障基金，是違規行為。
上述事實，主要有以下證據證明：
證據一：當事人《事業單位法人證書》復印件1份、《醫療機構執業許可證》復印件1份、法定代表人郭海華身份證復印件1份，證明當事人的主體資質和法定代表人的相關情況。
證據二：益陽市醫療保障局監督檢查工作底稿1份、沅xx公司工作人員嚴x詢問筆錄1份、該院住院患者李xx（病案號：20241143）、胡xx（病案號：20241308）、陳xx（病案號：20241332）住院病案首頁、每日費用清單各1份、《沅江市醫療保障局關于加強中醫館和血吸蟲防治站就醫管理的通知（2022年3月7日）》1份，證明當事人未按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務。
證據三：益陽市醫療保障局現場檢查筆錄1份，證明現場檢查情況。
證據四：益陽市醫療保障局監督檢查工作底稿1份、沅江xxxxxx有限公司重復收取住院診查費明細表（2023.9.1-2024.12.5）1份、沅江xx公司工作人員蔣xx詢問筆錄1份、該院住院患者彭xx（病案號：20241083）住院病案首頁、每日費用清單各1份，證明當事人重復收取診療費。
證據五：益陽市醫療保障局監督檢查工作底稿1份、沅江xx公司重復收取儀器針法明細表（2024.10.1-2024.12.5）1份、沅江xx公司工作人員郭xx詢問筆錄1份，證明當事人重復收取儀器針法費用。
證據六：綜合報銷比例測算報告1份、沅江xxxxxx有限公司問題清單一覽表1份，證明具體違規金額明細。
以上證據均經當事人、證據提供人確認質證，且未提出異議，辦案人員依法收集，與本案具有真實性和關聯性，足以證明案件事實。
2024年12月27日，本局向當事人送達《行政處罰事先告知書》（沅醫保罰告字〔2024〕3號），告知當事人擬作出的行政處罰內容及事實、理由、依據，并告知當事人在規定期限內依法享有的陳述、申辯、要求聽證等權利。當事人通過陳述申辯筆錄反饋已無新的陳述、申辯內容，也不需要舉行聽證。在法定期限內，當事人未行使陳述、申辯權，未要求舉行聽證。
本局認為，當事人未執行《湖南省醫療保障局關于規范整合部分中醫類醫療服務價格項目的通知》湘醫保發〔2024〕40號文件關于2024年10月1日起“常規針法”價格構成包含“必要時行儀器輔助操作等過程中所需的人力資源和基本物質資源消耗，含設備收入及維護成本”之規定，未按規定合理收取常規針法費用，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條第一款“定點醫藥機構及其工作人員不得重復收費”的規定，屬于重復收費行為；當事人未執行《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》第二條關于“醫療機構醫療保障定點管理應堅持以人民為中心……為參保人員提供適宜的醫療服務”之規定，為患者提供不必要的醫藥服務，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條第一款“定點醫藥機構及其工作人員應當按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務”之規定，屬于未按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務行為；當事人未執行《益陽市醫療機構醫療服務項目價格（2024版）》關于“住院診查費計價單位為日”之規定，對患者重復收取住院診查費，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條第一款“定點醫藥機構及其工作人員不得重復收費”的規定，屬于重復收費行為。經計算，上述違規行為涉及醫療費用共計79779元，造成醫�；饟p失共計50715.51元。
當事人配合調查，積極整改。根據《中華人民共和國行政處罰法》第三十二條、《國家醫療保障局規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》第十四條第五項、《湖南省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準適用辦法》第八條第五項規定，按照罰過相當原則，適用從輕處罰。
綜上，當事人未按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務、重復收費行為違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條第一款的相關規定。鑒于當事人配合調查、積極整改，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條第一款第（二）項、第（三）項，《中華人民共和國行政處罰法》第三十二條、《國家醫療保障局規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》第十四條第五項、《湖南省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準適用辦法》第八條第五項的相關規定，現責令當事人改正上述違法行為，并退回損失醫�；�50715.51元；處造成損失金額1倍的罰款50715.51元。
請在接到本處罰決定書之日起15日內履行上述處罰決定，將應退回的醫�；�繳至：
收款銀行： 中國農業銀行股份有限公司沅江支行 戶名： 沅江市醫療保障局
賬號： 184559xxxx0004631
將罰款繳至：
收款銀行：中國工商銀行股份有限公司沅江支行 戶名： 沅江市財政局非稅收入匯繳結算戶
賬號： 19120250090xxxx5655
逾期不繳納罰款的，根據《中華人民共和國行政處罰法》第七十二條第一款的規定，每日按罰款數額的3%加處罰款，根據《中華人民共和國行政強制法》第五十四條的規定，經催告后仍不履行的，將依法申請人民法院強制執行。
如對本處罰決定不服，可在接到本處罰決定書之日起六十日內向沅江市人民政府申請復議，也可以于六個月內依法向沅江市人民法院提起行政訴訟。申請行政復議或者提起行政訴訟期間，行政處罰不停止執行。
沅江市醫療保障局
2025年1月9日
（本文書一式三份，一份送達當事人，一份由本機關留存，一份隨卷歸檔。）